要求書
広島県安佐北区広島北１丁目２番３号
○○ 一郎 殿
平成○年○月○日
広島市中区広島町４丁目５番６号
○○ 太郎 印
私は、貴殿が交際中の○○花子の夫○○太郎です。貴殿は○○花子に配偶者がいることを知っていたにもかかわらず、昨年春頃から○○花子と度々密会を繰り返し、不倫の関係を続けています。
この為平穏で円満、な夫婦関係の維持が困難となっております。
よって、今後、花子と会うことのないよう強く要求すると共に、貴殿からの不貞行為により私は多大な精神的損害を被りましたので、金〇〇万円の慰謝料を請求いたします。
つきましては、本書をもって、貴殿に対して、慰謝料の支払をご請求申し上げますので、本書到達後、〇○日以内にお支払い下さい。
（送金先口座・〇○銀行〇○支店・普通預金口座NO.〇○〇○〇○・口座名義〇〇宛）
右期限までにお振り込みがないときは、法的手段による解決も検討せざるをえませんので、その旨ご承知おき下さい。
以上、簡略ながらご通知申し上げます。
