夫○○太郎（昭和○○年○○月○○日生、以下甲という）と妻○○子（昭和○○年○○月○○日生、以下乙という）は、離婚について協議した結果、下記の通り合意確認する。
記
第一条 （趣旨）
甲と乙は協議離婚することとし、離婚届に各自署名押印した。
第二条 （親権者・監護者）
甲乙間の未成年の子○○（平成○○年○○月○○日生、以下丙という）の親権者及び監護者を乙と定める。
第三条 （養育費）
甲は乙に対して、丙の養育費として、平成○○年○○月から丙が○○歳に達する日の属する日まで、毎月金○○万円ずつ、毎月○○日までに、乙の指定する金融機関の丙名義口座に振込み送金により支払う。
第四条 （財産分与）
甲は乙に対し、
1）財産分与として、甲所有名義の下記不動産を譲渡し、○○年○○月までに、乙のために財産分与を原因とする所有権移転手続きをする
（不動産の表示-------省略----------）
2） 慰謝料として、金○○万円を支払う、支払い期限は平成○○年○○月○○日までに、乙が指定する金融機関の口座に振込み送金により支払う。
第五条 （その他の財産請求権）
甲と乙は、離婚に伴う財産上の問題は、第四条の定めるところで全て解決したことを確認し、他の何らの請求をしない。また、甲は乙に対して何らの請求をしないものとする。
第六条 （面接交渉権）
乙は甲に対し、甲が毎年６回（原則として３ヶ月に１度）丙と面接交渉をすることを認容する。面接交渉の日時、場所、方法は、丙の福祉を害することがないように甲乙お互いに配慮して協議決定する。
第七条 （住所移転等通知条項）
甲と乙は、丙が○○歳に達する日まで、それぞれ住所、勤務先を変更した場合は、速やかにお互いの変更後の新住所、新勤務先の名称、所在及び電話番号を相手方に文書で通知するものとする。
第八条 （公正証書）
甲と乙は、本書作成後、本協議書各条項の趣旨による強制執行認諾約款付公正証書を作成することを合意する。
上記の通り合意したので、契約の遵守を宣言し、本書を二通作成し、
甲と乙は各自保有する。
平成○○年○○月○○日
（甲） 住所
氏名 印
（乙） 住所
氏名 印
